Právo na hradené cezhraničné ošetrenie vyplýva z európskej smernice o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. To, ako bude vyzerať úhrada nákladov na ošetrenie, závisí do značnej miery od toho, čo pokrýva zdravotné poistenie v domácej krajine.

Kľúčové pre úhradu nákladov je totiž to, či konkrétnu diagnózu uhrádza domáci systém. Ak táto konkrétna diagnóza nie je súčasťou domáceho poistenia, zdravotná poisťovňa nemá povinnosť povoliť ošetrenie v zahraničí, prípadne ho preplatiť. Problém môže teda nastať napríklad pri zriedkavých diagnózach.

Dôležitou okolnosťou je, že poisťovne zdravotnú starostlivosť v zahraničí preplatia len do tej výšky, v akej sa prepláca v domovskej krajine. Ak by napríklad pacient poistený na Slovensku absolvoval operáciu v Rakúsku, slovenská poisťovňa uhradí rovnakú sumu, akú za rovnaký zákrok platí slovenským poisťovniam.

Priama náhrada

Systém poskytovania cezhraničnej zdravotnej starostlivosti rozoznáva dva základné scenáre úhrady výdavkov. Prvou možnosťou je, že slovenská zdravotná poisťovňa priamo pokryje náklady na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť. Tento režim je v platnosti pre verejných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Pacient, ktorý chce využiť túto možnosť, musí požiadať svoju poisťovňu o predchádzajúce povolenie.

Aj v tomto prípade existuje možnosť, že pacient bude musieť za ošetrenie vopred platiť. Týka sa to krajín, v ktorých je poskytovanie starostlivosti takto nastavené. Pacient však má právo požiadať orgány v štáte, kde podstúpil ošetrenie, o náhradu výdavkov. Tento orgán následne pacientovi vyplatí stanovené percento zo zaplatenej sumy. Ak sa v domovskej krajine uhrádza za takýto zákrok viac, pacient má právo požiadať v domovskej krajine svoju poisťovňu o doplatok za zákrok, ktorý absolvoval.

Preplatenie nákladov

Druhou možnosťou je, že si pacient zdravotnú starostlivosť v zahraničí uhradí sám a následne požiada o jej náhradu. Táto možnosť zahŕňa aj súkromných poskytovateľov a pravdepodobne si taktiež vyžiada predchádzajúci súhlas poisťovne. To, že pacient súhlas získa, nie je isté.

Poisťovňa musí toto povolenie udeliť v prípade, že konkrétne ošetrenie nie je k dispozícii v domovskej krajine, ale povinné zdravotné poistenie ho nahrádza. Zamietnutie žiadosti neprichádza do úvahy ani vtedy, ak poskytovatelia starostlivosti v domovskej krajine nie sú schopní poskytnúť ošetrenie v prijateľnom čase.

Naopak, neudeliť povolenie môže poisťovňa v prípade, že pacient bude vystavený neprijateľnému bezpečnostnému riziku, ale aj v prípade, že značnému riziku bude vystavené obyvateľstvo. Okrem toho poisťovňa nemusí predchádzajúce povolenie vydať, ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vyvoláva závažné a konkrétne dôvody. Dôvodom na nesúhlas je aj to, že poskytovatelia v domovskej krajine sú schopní poskytnúť starostlivosť v lekársky opodstatnenej lehote.